支援透析アンケート [AmpiTa]

当院での透析不可時の遠隔地支援透析の準備中です。ご回答願います。

氏名(*)
移動手段



集合場所1:当院


集合場所2:市役所


集合場所3:高速IC


家族の同伴


最終透析日






自由記載


[Reload]

This web file was provided by NES Corporation and AmpiTa Project. [230502] (C)2013-present