救援申出・受援受付

救援申出・受援受付 [AmpiTa]

以下フォームでご連絡ください。必須入力項目には『(*)』印が付いています。

氏名(*)
職種・専門(*)	1.医師(救急・災害) 2.医師(外科系) 3.医師(内科系) 4.医師(精神系) 5.医師 6.看護師 7.その他医療従事者(要コメント) 8.医療関係者(要コメント) 9.その他(要コメント)
想定救援事項(*)	1.災害医療(緊急外来・救護所等) 2.平時の医療(病棟・一般外来) 3.後方支援(非医療行為) 4.未定・不問 5.ほか
派遣元(*)	1.個人 2.DMAT等 3.医療機関 4.学会等 5.その他法人 6.ほか
出発地・移動手段
予定人数
連絡先(*)
自由記載